ÇOMÜ Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Doç Dr. Çoşkun Bakar’ın bu elektronik postası benim yazım üzerine kaleme alınmış bir yazı olmasına rağmen sistemin bütününe ilişkin kapsamlı bir değerlendirme aynı zamanda bilimsel bir bakış içermesi anlamında sizlerin de ilgisini çekecektir.
“Sağlık sistemi ile ilgili yazınızı dikkat ve ilgili ile okudum. Çanakkale ilinde son zamanda Aile hekimliği sisteminde yaşanan kaosu da elimden geldiğince izlemeye çalışıyorum. Bu öncelikle benim mesleki olarak sorumluluğum (Halk Sağlığı uzmanı olarak en önemli konularımızdan birisi Sağlık Yönetimi ve Politikaları, bu konu benim aynı zamanda eğitimim de bir parçası) ve son zamanlara kadar ise de ilgi alanlarımdan da birisiydi. Ancak şu anda akademik ilgimin yeterli olduğuna iddia edemem. Bunun burada anlatamayacağım çok farklı nedenleri bulunmaktadır.
Ancak sizin “Bu nasıl sağlıkta devrim?” yazınızı okuyunca bazı noktalar konusunda söz söylemenin mesleki sorumluğumun içinde olduğunu düşündüm.
Şimdi öncelikle metodolojik bir uyarıyı yapayım, Sağlık Politikaları ile ilgili tartışmalarda doğru tanılar ve çözüm önerileri için konu başlıklarını bölmekte fayda var. Yani aile hekimleri ile ilgili sorunu tartışırken, ikinci basamaktaki (hastanelerdeki) hekim sorununu işin içine katarsanız olayı daha da karmaşık hale getirirsiniz. Ancak şu noktayı da belirtmek gerekiyor (Eğer bu vurguyu yapmazsam yanlış anlaşılmalara yol açabilir); tüm düzenlemeler temelde tek bir hedefe yöneliyor. Onu da büyük resimde görmek mümkün. Ben bu yazı ile sizinle birinci basamakla ilgili bir iki önemli gördüğüm noktayı paylaşmayı hedefledim.
Şu uyarıyı da yapmamda fayda var, konu çok geniş, kısa kesmeye çalışacağım. Bu nedenle de bazı noktalara değinemeyeceğim.
Ülkemizde sağlık sistemi özellikle 1960 yılından bu yana basamaklar halinde kurgulandı. 1960 yılının sosyal devleti önceleyen anayasası sağlığı devletin sorumluluğuna verdiğinden bunu sağlayacak ilkeleri içeren yasalar üretmeyi başarabilmiştir. Sahadaki uygulamasını başarısız görülen sağlık ocakları ile gördüğümüz bu düzenlemeler, muhafazakâr sağ siyaset tarafından her aşamada sistemli bir şekilde bloke edildiğinden uygulamada çok ciddi sistematik baskılara maruz kalmıştır. Özellikle 1980’li yıllarla birlikte yaşadığımız, her alanı saran neoliberalizim sağlığı da para kazanma alanlarından biri olarak gördüğü için olsa gerek asla dokusu uyuşmayacak olan sağlık ocağı sistemine sürekli olarak bir saldırı içinde olmuştur.
Sağlık Ocağı sistemi ya da Birinci Basamak Sağlık Sistemi bizim gibi ülkeler için her zaman ve günümüzde de en önemli sağlık basamaklarından birisi olmuştur. Bu basamaklı sistemin anlamı şudur.
Öncelikle tüm sağlık sistemi entegredir ve temelde insanların ihtiyaçları ölçüsünde ve onların en yakınında olacak şekilde ve onların katkı ve katılımları ile şekillenir(Kabaca anlattığım bu sistem aslında Dünya Sağlık Örgütü tarafından ülkemizin de Bakan düzeyinde katıldığı Temel Sağlık Hizmeti yaklaşımını tanımlamaktadır. Temel Sağlık Hizmeti 1978 yılında Kazakistan’ın Başkenti Alma-Ata’dan yapılan konferansla duyurulmuş olup, Dünya Sağlık Örgütü 2008 yılında yayınladığı Dünya Sağlık Raporu’nda “Şimdi Her Zamankinden Daha Fazla (Now More Than Ever) sloganıyla tekrar dünyaya hatırlatılmıştır. Bu yaklaşım bizim beğenmeyip yok ettiğimiz sağlık sistemimizin de ilkelerini oluşturmaktadır.
Ancak o sağlık sistemi birilerine rant kapılarını açmıyordu, o başka!
Sağlık sitemi yapısı içinde toplumun ihtiyaçlarının hızlı ve zamanında karşılanması ve ekonomik olması (iktisatçıların deyimiyle maliyet-etkin olabilmesi için) için basamaklı sağlık sistemi önerilmektedir. Bu yapı içinde Birinci Basamak Sağlık sistemi belki de en önemlisidir. Birinci basamak sağlık sistemi hakkında bir şeyler yazmadan önce kısaca diğer iki basamağı özetleyeyim.
İkinci basamak sağlık sistemi hastaların çoğunlukla yatarak tedavi gördüğü ve evde ve ayakta tedavi edilemeyen ve tanı koymak için en azından temel uzmanlık alanlarına ihtiyaç duyulan sağlık hizmetidir. Ülkemizde bu yapı devlet hastaneleri içinde şekillenmiştir. Devlet hastanelerinin temel görevi birinci basamakta sorunları çözülemeyen hastaların çoğunlukla yataklı tedavi hizmeti alması demektir. Bizde yıllardır yapılan hatalarda olduğu gibi ikinci basamak sağlık sistemi içinde ayakta tedavi çok da fazla yapılmaması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne göre de zaten toplumun yaşadığı sağlık sorunlarının %90’ı için birinci basamak yeterlidir.
Bunun dışında bir de üçüncü basamak sağlık sitemi vardır. Üçüncü basamak sağlık siteminin amacı tamamen farklıdır. Bizde bu basamağı Sağlık Bakanlığının eğitim araştırma hastaneleri ve üniversitelerin hastaneleri olarak görürsünüz. Bu basamağın temel amacı sağlık personeli yetiştirmek ve hastalıklardan korunma ve tedavi için gerekli olan evrensel bilginin üretilmesidir. Bu basamakta hasta bakımı ancak bu iki hizmetin yürütülmesi amacıyla yapılmalıdır. Bu basamaktaki hastaneler referans hastanelerdir. Daha alt basamaklara mezuniyet sonrası eğitim ve araştırma desteği sunmalıdır. İlk iki basamakta tedavi edilemeyen hastalar ve eğitimi destekleyecek hastalar burada ağırlıklı olarak yataklı tedavi hizmeti görürler. Bu kurumlardaki birinci basamak hekim ve sağlık personelinin eğitimi için birinci basamak sağlık kuruluşları kullanılır. Yıllardır Halk Sağlığı kürsüleri olarak bizler bu görevi yerine getirmeye çalışırız.
Bizim sistemimizde halen var olan özel dal hastaneleri de bulunmaktadır ki bunların bazıları ikinci basamak bazıları da üçüncü basamak sistemi sunmaktadır.
Şimdi gelelim birinci basamak sağlık sitemine: Bir sağlık siteminin belkemiğidir. Bu basamağı oturtamazsanız, sürekli bir keşmekeş içinde sürüklenirsiniz. Ki biz yıllardır bu keşmekeşi yaşıyoruz.
Birinci basamak sağlık sistemi (Bugünkü anlamıyla aile hekimleri) insanların yaşadığı ve çalıştığı yerlerin en yakınında bulunan, öncelikle onların sağlığının korunması ve geliştirilmesi amacıyla ve sonra da ihtiyaç duyulan (bu toplumda en fazla görülen hastalıklar anlamına gelmektedir) hastalıkların ve yaralanmaların evde ve ayakta tedavileri için çalışan esas sağlık hizmetidir.
Bu hizmet insanların anne karnına düştükleri andan ölene kadar olan tüm süreci içermektedir. Bu nedenle hizmet sunumu gebe kalma ihtimali ile yani 15-49 yaş arası kadınların takibinden başlar, sonra gebe takipleri, doğum ve bebek ve çocuk takipleri gelmektedir. Günümüzde bebek ve çocukluk çağında yaşanan hastalıkların artık eskisi gibi sorun olmadığından ve toplum yaşlanmaya başladığından bundan sonra bu hizmetlere, kronik hastalıkların ve yaşlıların da takibi girecektir. Burada sayılabilecek onlarca iş var ancak uzatmamak için bu noktada bırakıyorum. Sadece söylemek istediğim birkaç nokta da daha var. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemli ayaklarından birisi de topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmetleridir. Bunlar çevre sağlığı hizmetleri, sağlık eğitimi gibi birçok sağlık dışı sektörün işbirliği yapması gereken hizmetlerdir.
Şimdi bu kadar kitap bilgisinden sonra gelelim günümüze.
Öncelikle şunu söyleyeyim. Yukarıda söylediklerimi unutun.
Çünkü ülkemizde pratik hayatta bunların çoğu yapılamadı; yapıl(a)mıyor.
Ancak yok sayılan sağlık ocağı sistemine de haksızlık yapmayalım. Bugün ülkemizde bebek ölümlerini azalması, aşılama oranlarının yüksek olması, çocuk felcinin 1998 yılından beri görülmüyor olması, modern aile planlaması yöntemlerin yüksek oranda tercih ediliyor olması (siyasetin çocuk doğurmayı teşvik eden söylemine rağmen) bir önceki sistemin mirasıdır. Bu miras nereye kadar gidebilir bilemiyoruz. Çünkü bugünlerde ülkemizde sistem, kızamık üzerinden uyarı vermeye başlamıştır. Umarım karar vericiler bu uyarıyı saklamayı değil anlamayı tercih ederler.
Şimdi bugünkü aile hekimliği sistemine gelelim. Bölge tabanlı sistemden nüfus tabanlı sisteme geçildi. Her aile hekimine ve aile sağlığı elamanına bir nüfus bağlandı. İnsanlara hekimini seçme hakkı verildi. Aile hekimine evde ve ayakta tedavi hizmetleri ile kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti verildi. Topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmeti için Toplum Sağlığı Merkezi kuruldu(Hâlâ yapmaları gereken işleri yeterince yapamıyorlar. Çünkü buradaki personelde açık kalan yerleri doldurmak için kullanılıyor).
En büyük hata sağlık için vazgeçilmez olan ekip dağıtıldı ve bir hekim ve bir aile sağlığı elamanına indirildi. Bir diğer büyük hata da hekim dışı sağlık personeli değersizleştirildi. Bizim sistemimizde ebe, hemşire ve sağlık memurlarının çok farklı görevleri bulunmaktadır. Bunların hepsi aile sağlığı elemanı altında tek bir formata büründürülmüştür.
Burada en önemli kazanç aile hekimliği yapanlara maaş konusunda tatmin olunabilinir bir ücret verildiğidir. Hekimlerin sonuna kadar hak ettiği bu durumun nereye kadar gideceğini bilmiyoruz. Çünkü aile sağlığı merkezleri devlete ait yerler değildir. Özel muayenehanelerdir. Doktorların kendi masraflarını kendileri karşılamaları gerekmektedir. Hali hazırda çoğunluğu halen devletin eski sağlık ocaklarını kullanmaktadır. Ancak er geç bunlar boşaltılacaktır. Hekimlerin kendilerine muayenehane almaları ya da kiraya çıkmaları istenecektir. O zaman masraflar daha da artacaktır. Bunun bir örneği bu yılın başında ilimizde yaşanmıştır. Bir aile sağlığı merkezinin boşaltılması istenmiş, sonra olayın kamuoyunda tepki görmesi üzerine vazgeçilmiştir.
Şimdi yaşadığımız soruna gelirsek. İkinci basamağın hekim sorunu birinci basamakla ilgili değildir. Bu nedenle bu durumun aile hekimleri üzerinden çözülmesi bu sistem için yapılmış bir kötülüktür. Çünkü basamaklar kendi içinde özerk yapıya sahiptir. Hekim olmak her basamakta çalışmayı gerektirmez. Bu hata eski sistemlerde de sık sık yapıldı. Yıllarca sağlık ocağında çalışmış sağlık personeli bir anda saçma sapan bir kararla hastaneye ya da hastanedeki ameliyathane hemşiresi sağlık ocağına görevlendirildi. Bunun örneğinin Ankara’nın Beynam Sağlık Ocağında 10 yıl önce gördüm. Ameliyathane hemşiresi sağlık ocağına görevlendirilmişti ve çok mutsuzdu. Her şeyden önce ocağın terminolojisine bile yabancıydı. Bir yaşına kadar hangi aşıların yapıldığını bilmiyordu.
Şimdi açık var diye hekimler acillerde görevlendiriliyor. Bunu anlamak mümkün değil. Aile hekimliği sistemi Sağlık Bakanlığının son 10 yıldaki en büyük projelerinden birisi olmuştur. Ve aynı zamanda en büyük yanlışı da olmuştur. Ancak aynı Bakanlık yine kendi eliyle bu sistemin kötü işlemesi için elinden geleni yapmaktadır. Sağlık sisteminizin başarısı için basamakların birbirine karışmaması gerekmektedir. Siz personeli her gün farklı bir yere yollarsanız bir süre sonra ondan hiçbir verim alamazsınız. Çünkü personelin de kafası karışır ve sizin de yazınızda yazdığınız gibi sadece reçete yazar hale gelir.
En büyük tehlike de buradadır. Aile hekimlerinin ya da birinci basamak hekimlerin görevi reçete yazmak değildir. Bu algı ne yazık ki hekimlerin de alet olduğu kötü bir algıdır. Ve en büyük haksızlık hekimlik mesleğine yapılmaktadır. Aile hekimleri sizin sandığınızdan daha fazla işi yapabilmektedir ve yapmaktadır. Ancak bu şekilde yapılan görevlendirmeler bu sistemi de bir süre sonra işlemez hale getirecektir. Zaten getirmektedir. Bu saydıklarım sağlık sisteminde yaşanan sorunların sadece bir bölümüdür. Sıkıntıların ekonomik, sosyal, siyasi birçok nedeni bulunmaktadır.
Ancak en önemli nedeni sağlık hizmetinin insan hakkı değil, piyasa da arz talep dengesine göre verilecek bir hizmet olarak anlaşılmasıdır. En kötüsü de hekimlerin bu anlayışı içlerine sindirmeleri ve mesleklerine kondurmalarıdır.
Bu da son 40 yılın modasıdır. Ülkemizde özellikle 1980 sonrası siyasetçilerin hepsi bugün yapılanları yapmayı istemiştir. Ancak bu politikalar tek parti hükümetinin yapabileceği işlerdir.
Çünkü asıl hedef hem sağlık sigortacılığında hem de sağlık hizmeti sunumunda kâr güdüsü ile çalışacak uluslararası sermayenin yatırım güvencesinin sağlanacağı bir ortamın sağlanmasıdır. Bunlar;
Sağlık hizmet talebinin ihtiyaca göre değil kışkırtılmış bir gerçek dışı bir talep seviyesine ulaşmasının sağlanması,
Böylece gerekli gereksiz tüm basamaklardan hizmet kullanım alışkanlığının özellikle de ilaç kullanım alışkanlıklarının geliştirilmesi,
Bu alışkanlıkların oturmasından sonra insanların cebinden harcamaların katkı payları ile arttırılması,
Bazı hizmetlerin sigorta kapsamından çıkartılarak özel sigorta kullanımın arttırılması,
Sağlık sigortacılığının ve sosyal güvenlik sisteminin kademeli olarak özelleştirilmesi,
Sağlık kurumlarının işletme haline getirilmesi, böylece her hizmetin kâr güdüsü içinde sunulması, performans sistemi ile hekimlerin bu kâra ya da zarara ortak edilmesi,
Böylece sağlık kurumlarının asıl hedefi olan sağlık hizmeti yerine performans sisteminin gereği olan uygulamaların geçmesidir.
Bu durum hastalara yapılan müdahalelerde tıbbi gereklilikle dışına çıkmak gibi etik sorunları da gündeme taşıyacaktır (Bugün görülmemesinin nedeni kayıt sistemimizdeki eksiklerdir).
Nihayetinde hizmet sunumu da er geç zincir hastanelere satılacaktır; bu sistem içinde böyle giderse aile hekimleri de bu hastanelerin semt poliklinikleri olabilecektir. Böylece hastanelere hasta (müşteri) garantisi sağlanacaktır. Aile hekimliği hizmetlerinin zincir hastanelerin katılacağı ihalelerde satılıp, hekimlerin bu hastanelerin işçisi olması bile muhtemeldir.
Bugün bu yazdıklarımın bazısı için özellikle hekimler bu kadar da olmaz diyeceklerdir. Ancak bu yazdıklarımın birçoğu zaten olmuştur. Türk Tabipleri Birliği ve biz Halk Sağlığı uzmanlarının büyük bir kısmı bugün olanları yıllardır anlatmaya çalışırken de özellikle hekimlerin büyük bir kısmı inanmıyorlar ve gelen sisteme yaranmaya çalışıyorlardı.
Bugün ise giderek daha fazla değer kaybediyorlar ve ironik olarak yaşadıkları hiçbir olaya zamanında ve doğru tanı koyamıyorlar(asıl işleri tanı koymak olduğu halde). Ancak bilmeleri gereken bir şey var bu sistemde kârları artık tek başına hekimlere yedirmek istemiyorlar. Bunu sermaye alacak ve sağlık personeline ve hekimlere ne kadarını vermek istiyorsa o kadarını verecektir. İşte hekimlerin büyük bir kısmı olanları anlamaya çalışmak ve mücadele etmek yerine, döner sermaye sisteminden itibaren her gelen sistemle uzlaşarak günlerini kurtarmaya çalıştılar. Ve soruna doğru tanı koyabilen TTB bünyesindeki bir avuç hekime de en büyük saldırı yine bu gruplardan geldi. Onları anlamak yerine marjinal olduklarını söyleyerek yalnızlaştırdılar. Bu sorunları biraz da kendileri yarattılar.
Sizin köşenizde bahsettiğiniz ve benim özetlemeye çalıştığım sorunların birçok nedeni bulunmaktadır. Hepsini tartışmaya çalışmak için 100’lerce sayfa yazsak yetmeyecektir. Ancak en önemli sorun hekimlerin örgütlü mücadele etme gücündeki zayıflıktır. Bunun da sebebi yine hekimlerdir. Büyük bir bölümü mücadele etmek için gerekli olan çatıyı yok saymaktadır. Bu çatı Türk Tabipleri Birliği ve Tabipler Odasıdır. Ancak bu çatı altında mücadele etmeye çalışan hekimler ne yazık ki yine hekimler tarafından değersizleştirilmeye çalışılmaktadır. Bu durum ülkemizde hekimleri ve diğer sağlık çalışanlarının hakları ve en önemlisi de toplumun sağlık hakkı için büyük bir talihsizlik olarak tarihe geçecektir. Türk Tabipleri Birliği dünyanın her yerinde olduğu gibi hekim hakları yanında toplumun sağlık hakkı için de mücadele vermeye çalışmaktadır. Doğal olarak bu süreç siyaset yapmayı da gerektirmektedir ki sağlık hakkı siyasetin en önemli konularından birisidir.
Yarın 14 Mart 2013, ülkemizde çağdaş tıp eğitiminin başlamasının yıl dönümü. Ve biz hâlâ çözebileceğimiz birçok sorunla boğuşmaktayız. Umarım Tıp Bayramları resmi söylemlerin yanında daha fazla hekimin sağlık ve sağlıksızlık semptomlarının nedenlerinin anlaşılmasına vesile olur.
Köşenizde sağlık sistemi ile ilgili sıkıntılara yer verdiğiniz için tekrar teşekkür eder. İyi çalışmalar dilerim”.
